Inschrijfformulier

Leave this field blank

Dit inschrijfformulier bevat een verklaring van een patiënt van inschrijving binnen een huisartsenpraktijk.
Patiënt verklaart bij onderstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven, met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden en verzoekt tot uitschrijving bij de oude huisarts.
Patiënt neemt hiervoor contact op met de oude huisarts indien van toepassing.

Burg. de Raadtsingel 91 H, 3311 JG DORDRECHT

Rijbewijs / paspoort / ID-kaart

Contact

Huisartsengroep Eureka
Burg de Raadtsingel 91H
3311 JG Dordrecht

Telefoon:

Zie praktijken

Onze praktijken voldoen aan de huidige richtlijnen en protocollen en mogen daarom het NPA kwaliteitskeurmerk

Online afspraken maken

Meer informatie op de pagina van uw huisarts

Ga naar de inhoud